Workshop Pflegeplanung - So einfach lässt sich der Pflegeprozess entwickeln und umsetzen

4 Die Pflegedokumentation (S. 59-61)

Die individualisierte Pflegedokumentation oder Dokumentationsmappe ist eine Form der Pflegedokumentation, die alle schriftlichen Berichte, Strichlisten, Pläne und gelegentlich anfallende Formulare etc. über eine Person in einer Akte über den Pflegeverlauf dieser Person zusammenführt. Sie ersetzt früher verwendete Sammellisten oder Übergabebücher, in denen alphabetisch oder chronologisch berichtet oder aufgezählt wird, was von Pfl egekräften einer Arbeitsgruppe getan wurde oder was es zu einer Person zu berichten gab. Damit waren die Informationen auf mehrere Stellen verteilt und schlecht nachvollziehbar.

Der wichtigste Teil einer Pflegedokumentation ist aus pfl egerischer Sicht die Pflegeplanung (pfl egerische Arbeitsvorbereitung). Aus ökonomischer Sicht ist es der Leistungsnachweis als Grundlage der Abrechnung mit der jeweiligen Versicherung bzw. dem Kostenträger. Eine Pflegedokumentation verhindert Informationsverluste, die bei rein mündlicher Weitergabe zwischen vielen Personen leicht entstehen.

Auf dem Markt befinden sich mehr oder weniger komplette Formularsysteme für unterschiedliche Arbeitsfelder. Außer diversen Karteiblättern oder Formularen sind Mappen und Planetten, Kurvenwagen oder Karteitröge zu der bereichsweiten Zusammenfassung der Dokumentationsmappen erforderlich. Per Datenverarbeitung am PC lässt sich die Dokumenta tion seit einigen Jahren auch papierlos abbilden. Die Dateneingabe erfolgt über Tastatur, Touchscreen oder Scanner. Benutzt wird die Pflegedokumentation täglich bei Übergaben, Dienstbesprechungen und dem zeitnahen Notieren aller wichtigen Tätigkeiten. Sie wird bei Arztvisiten täglich / wöchentlich und bei Überprüfungen der Heimaufsicht, des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherungen (MDK) oder bei in- und externen Qualitätssicherungsverfahren herangezogen.

Der tägliche Zeitaufwand einer Dokumentation liegt zwischen 5 bis 25 Minuten pro versorgter Person. Bei der Frage, was dokumentiert werden muss und welche Angaben nicht erforderlich sind, hilft ein Merksatz von Reinhard Lay: »Was praxis relevant, vergütungsrelevant, prüfungsrelevant oder juristisch erforderlich ist, wird vollständig, wahr und klar dokumentiert.«42 Oder einfach: »Das, was steht, ist gemacht, dass, was nicht dokumentiert ist, ist nicht gemacht.« Eine ganzheitliche Pfl ege ist nach dem allgemeinen Berufsverständnis der Pfl egeberufe wesentlich mehr als ausgefüllte Formulare. Formulare sollen helfen, dass keine wesentlichen Informationen verloren gehen.

4.1 Bestandteile einer Pflegedokumentation

Eine Dokumentation besteht aus verschiedenen Elementen:

In der »Bewohnermappe « sind alle aktuellen Unterlagen eingeheftet, die für die tägliche Pflege notwendig sind. Zusätzlich ist ein Überleitungsbogen für eine mögliche Krankenhauseinweisung hinzugefügt. Liegt eine Patientenverfügung vor, wird diese in Kopie dazugeheftet. Ausweise mit Kontrollrelevanz sind in dieser Akte jederzeit bereit zu halten (z. B. Herzschrittmacherausweis). Durch ein »Reitersystem « (Informationssystem) wird sichergestellt, dass alle am Pflegeprozess Beteiligten sofort erkennen können, zu welchem Bereich ein Eintrag vorgenommen wurde. Die Reiter tragen unterschiedliche Farben (z. B. Grün = Medikamentenänderung, Gelb = Eintrag des Nachtdienstes etc). Diese Reiter können mit Hilfe eines Stiftes gezogen werden.

Als zusätzliche Übersichtshilfe dienen farbige Klebepunkten auf dem Kunststoffrahmen der Mappen. Sie machen bestimmte Informationen dezent deutlich (z. B. Grün = Marcumar-Einnahme, Gelb = Dauerkatheter- Anlage etc.) Im sogenannten Nebenordner werden weitere Unterlagen abgeheftet:

• Leistungsnachweise und andere Bögen des Dokumentationssystems, die aktuell nicht verwendet werden
• Organisations-Standard-Nachweise
• Ärztliche Kommunikation (z. B. bei Anordnungen per Fax)
• Bestallungsurkunden, Fixierungsbeschlüsse etc.
• Patientenverfügungen
• Lieferscheine von Sanitätshäusern
• Bewegungspläne
• Flüssigkeitsprotokolle oder Bilanzen
• etc.